鄂州办发〔2019〕8号《中共鄂州市委办公室鄂州市人民政府办公室印发〈关于进一步调整完善全市农村贫困人口医疗保障政策的具体措施〉的通知》

《中共鄂州市委办公室鄂州市人民政府办公室印发〈关于进一步调整完善全市农村贫困人口医疗保障政策的具体措施〉的通知》








鄂州办发〔2019〕8号
 

各区委、区人民政府，葛店开发区、市临空经济区党工委、管委会，军分区党委，市委各部办委，市级国家机关各委办局，各人民团体：

《关于进一步调整完善全市农村贫困人口医疗保障政策的具体措施》已经市委、市政府同意，现印发给你们，请结合实际认真贯彻执行。




 

中共鄂州市委办公室

鄂州市人民政府办公室

2019年7月 29日




 

关于进一步调整完善全市农村贫困人口医疗保障政策的具体措施

为贯彻落实《省委办公厅、省政府办公厅印发〈关于进一步完善保障农村贫困人口基本医疗的若干措施〉的通知》（鄂办发〔2019〕18号）精神，切实提高建档立卡贫困人口（以下简称农村贫困人口）基本医疗保障质效，现对全市农村贫困人口医疗保障政策进行调整完善，具体措施如下。

一、调整医疗保障政策

（一）确定定点医疗机构。综合考虑全市医疗资源分布情况、城乡医保一体化实际和农村贫困人口基本医疗需求，我市以市域为整体，确定健康扶贫定点医疗机构。农村贫困人口在市域外就医（含常年在外务工人员），可享受城乡居民医保政策和医疗救助政策，不享受健康扶贫医保政策和医疗救助政策。

（二）调整“985”政策报销范围及标准。农村贫困人口在定点医疗机构内住院（含意外伤害住院），政策范围内医疗费用报销比例达到90%；大病、特殊慢性病在定点医疗机构内门诊，政策范围内医疗费用报销比例达到80%；农村贫困人口在定点医疗机构内就医，年度个人负担政策范围内医疗费用控制在5000元以内。

（三）调整医疗保障报销政策

1.调整住院起付标准。农村贫困人口除农村低保对象、特困供养人员、孤儿等特殊群体外，凡在定点医疗机构住院，乡镇卫生院和社区卫生服务中心住院起付标准为100元，一级医院为400元，二级医院为500元，三级医院为800元。住院起付标准不纳入健康扶贫政策保障范围。

2.调整基本医保报销政策。农村贫困人口在定点医疗机构住院治疗的，基本医保（不含大病保险）政策范围内报销比例为一级医院（含参照一级医院管理的定点医疗机构）90%，二级医院80%，三级医院70%。

3.调整医疗救助政策。对农村贫困人口经基本医疗保险报销后政策范围内未超过大病保险起付线的个人自付住院医疗费用，按70%比例给予救助，其中特困供养人员、孤儿按100%比例给予救助；对农村贫困人口政策范围内超过大病保险起付线的个人自付住院医疗费用，经大病保险报销后，在年度救助限额内按70%比例给予救助，其中特困供养人员、孤儿按100%比例给予救助。允许有条件的区（葛店开发区、市临空经济区）提高救助比例、年度救助限额，切实发挥医疗救助的作用。

（四）实行差异化的参保补贴政策。农村贫困人口中的特困供养人员、孤儿、最低生活保障家庭成员、丧失劳动能力的重度残疾人和计划生育特殊困难家庭中经核定的特困家庭夫妻及其伤残子女，参加城乡居民医保所需个人缴费资金按照原渠道给予全额资助；其他人员按照200元标准由当地政府给予定额参保补贴。

（五）适时调整健康扶贫工作机制。脱贫攻坚期内，我市继续实行基本医保、大病保险、医疗救助和补充医疗保险的“四位一体”医疗保障制度，在2020年底前转为在基本医保、大病保险和医疗救助三重保障框架下进行，充分发挥大病保险功能和医疗救助作用。

二、落实医疗保障政策

（一）落实大病保险报销政策。2019年城乡居民医保人均新增财政补助30元的一半用于大病保险。农村贫困人口因病住院和大病、特殊慢性病门诊产生的医疗费用，经基本医保按规定支付后，保险年度内累计个人自付政策范围内医疗费用超过大病保险起付标准以上部分，由大病保险给予报销。大病保险保障范围累计金额在5000元以上3万元以下（含3万元）部分报销比例为70%;3万元以上10万元以下（含10万元）部分报销比例为75%;10万元以上部分报销比例为80%。

（二）落实大病、特殊慢性病门诊待遇。农村贫困人口身患医保部门认定的高血压三期、糖尿病、中风后遗症、冠心病、风心病、肺心病、重性精神病、硬皮病、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、重症肝炎、重症肌无力、地中海贫血、慢性骨髓炎、再生障碍性贫血、帕金森、肝豆状核变性、癌症、肾衰竭透析、器官移植、血友病、红斑狼疮、肺结核、苯丙酮尿症等24种大病、慢性病门诊，经基本医保、大病保险报销后，政策范围内门诊医疗费用报销比例不足80%的，由补充医疗保险报销到80%。

（三）落实补充医疗保险筹资责任。各区（葛店开发区、市临空经济区）要加大投入力度，落实补充医疗保险筹资责任，2019年继续按原定标准（460元/人·年）筹集补充医疗保险资金，2020年补充医疗保险筹资标准另行测算。

根据《省人民政府办公厅关于完善农村贫困人口基本医疗有保障有关政策的通知》（鄂政办发〔2018〕24号）精神，统一将我市城乡居民大病保险承保机构确定为补充医疗保险经办机构。

（四）严格执行分级诊疗制度。严格遵循基层首诊、逐级转诊的原则，控制市域外转诊率。严禁无序就医，农村贫困人口不在定点医疗机构就医的，不享受健康扶贫政策。各区（葛店开发区、市临空经济区）要结合工作实际，进一步完善分级诊疗、转诊等管理制度。

（五）严格执行医疗费用控制政策。按照“保基本、兜底线”的原则，健康扶贫医疗政策严格执行基本医疗保险药品、诊疗项目范围、医疗服务设施标准等“三个目录”，控制医疗费用不合理增长。

农村贫困人口住院治疗政策范围外医疗费用占医疗总费用比例，一级医疗机构不超过3%,二级、三级医疗机构不超过8%;超出规定比例的医疗费用，由医疗机构承担。

（六）完善农村贫困人口与健康扶贫动态管理对接机制。强化农村人口因病致贫动态管理，全面对接农村贫困人口动态变化基础信息，按规定的标准和程序及时将因病致贫的农村人口纳入建档立卡贫困人口，确保其及时享受健康扶贫政策。扶贫部门于每年10月（城乡居民医保征收启动前），将农村贫困人口信息正式告知卫生健康、医疗保障、民政、财政、人社、税务、残联、银保监等部门。

（七）强化医疗服务行为监督。建立农村贫困人口主观过度医疗刚性约束机制，对不合理就医、不合理住院、恶意欠费、恶意告状等行为进行有效劝导和约束，防止“小病大治”、过度追求优质医疗资源行为。通过日常巡查、现场检查以及医保智能审核系统等方式，着重对医疗机构放宽入院指征、挂床住院、大处方、大检查等违规行为进行查处。

三、工作要求

（一）强化主体责任。各区（葛店开发区、市临空经济区）党（工）委、政府（管委会）要加强对健康扶贫工作领导，压实健康扶贫主体责任，落实农村贫困人口基本医疗有保障相关政策；要严密防范因政策调整引起的各种风险，切实维护社会稳定；要建立因病致贫、返贫预警机制，完善临时救助措施，确保农村人口在患大病、重病后基本生活不受影响；要深化医药卫生体制改革，加快县域医疗共同体建设，促进优质医疗资源下沉，提升基层服务能力。

（二）明确部门职责。各相关职能部门既要各负其责，又要协调配合，共同做好健康扶贫相关工作。卫生健康部门要统筹协调，履行健康扶贫牵头责任，做好计划生育特殊困难家庭中经核定的特困家庭夫妻及其伤残子女的参保缴费工作；加强对医疗机构服务行为的监管，将贫困人口住院率、医疗费用增长率等指标纳入对医疗机构的考核范围；做好分级诊疗及费用控制工作；做好“一站式、一票制”结算系统的信息维护及数据上报工作。医疗保障部门要做好医疗保障精准扶贫工作，建立健全农村贫困人口补充医疗保障机制，确保医疗保障待遇水平达到工作目标；做好医保结算系统的数据监测及数据上报工作，接收扶贫部门提供的农村贫困人口数据（含中途调整数据），录入系统；按照“以收定支、收支平衡、保障适度、略有结余”的原则，加强医保基金收支预算管理；开展打击欺诈骗取医保基金专项治理活动，确保医保基金安全运行。人社部门要配合医疗保障部门做好医保结算系统的信息维护、升级开发工作。扶贫部门要进一步加强农村贫困人口动态管理，对于因病致贫的贫困边缘人口、因病返贫的农村贫困人口要做到应纳尽纳，确保农村贫困人口全员参保，并监督落实其缴费补贴。民政部门要做好重点救助对象、低收入救助对象、因病致贫救助对象的身份认定及信息动态管理工作。残联部门要做好丧失劳动能力的重度残疾人的参保缴费工作。财政部门要通过现行渠道对健康扶贫工作提供资金支持，督促各地落实各项保障资金。税务部门要做好城乡居民基本医保个人缴费征收工作。银保监部门要进一步加强对承保商业保险公司的监督，督促其实现即时合规结算。

（三）加强宣传引导。各级党委、政府要高度重视，多措并举，加大政策宣传力度，确保农村贫困人口政策知晓率达100%。各级驻村工作队和帮扶干部要引导贫困人口正确理解基本医疗有保障的具体政策，及时了解贫困人口的就医情况，引导农村贫困人口在市域内就医。

具体措施自2019年8月1日起正式施行，各级各部门要认真抓好贯彻落实。原有农村贫困人口基本医疗保障政策与具体措施不一致的，以具体措施为准。具体措施正式施行前发生的医疗费用、参保补贴标准按原规定执行。




 

健康扶贫定点医疗机构名单

三级医院：市中心医院、市中医医院、市妇幼保健院、鄂钢医院。

二级医院：市精神卫生中心、市三医院、市二医院、华容区人民医院、梁子湖区人民医院。

一级医院：市优抚医院、凤凰医院(仅限重症精神病人)、市优抚医院城东分院（仅限重症精神病人）、华仁康复医院(仅限脑瘫病人)。

参照一级医院管理：飞鹅社区卫生服务中心、凤凰社区卫生服务中心、西山社区卫生服务中心、怡亭铭社区卫生服务中心，各乡镇卫生院。

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