并政办发〔2014〕18号《太原市人民政府办公厅关于印发太原市职工意外伤害附加保险管理办法的通知》

太原市人民政府办公厅关于印发太原市职工意外伤害附加保险管理办法的通知





并政办发〔2014〕18号

各县（市、区）人民政府，各开发区（园区）管委会，市直各委、局、办，各有关单位：
《太原市职工意外伤害附加保险管理办法》已经市政府同意，现印发给你们，请按照执行。

太原市人民政府办公厅
2014年5月5日

太原市职工意外伤害附加保险管理办法

第一章 总 则
　第一条 为进一步完善太原市城镇职工医疗保障体系，保障职工基本医疗保险参保人员发生意外伤害后得到救治，特制定本办法。
　第二条 太原市职工意外伤害附加险（以下简称意外伤害险）是政府主导，委托商业保险公司承办，由太原市职工基本医疗保险参保人员（以下简称参保人员）申请参加的补充医疗保险。
　第三条 本办法所称意外伤害系指突发、外来、非本人意愿造成人身伤害的客观事件。因洪水、地震等巨大自然灾害导致的伤害除外。
　第四条 建立意外伤害险应遵循以下基本原则：
　（一）权利与义务对等。给付标准与筹资水平相适应，重点保障意外伤害医疗给付。
　（二）以收定支、收支平衡。意外伤害险资金实行委托管理、商业运营，单独记账、独立核算。
　（三）与基本医疗保险制度相衔接。意外伤害险在资金筹集、保险给付、经办管理等方面与职工基本医疗保险制度对接。意外伤害医疗费用支付范围、支付方式与职工基本医疗保险相一致。
第二章 管理和经办
　第五条 市人力资源和社会保障局是意外伤害险工作主管部门。市医疗保险管理服务中心负责意外伤害险保险费征收和资金拨付工作，对受托承办意外伤害险的保险公司进行业务指导和监督。
　第六条 受托保险公司设立意外伤害险服务中心，负责意外伤害事故的受理、审核、调查，与定点医疗机构进行意外伤害医疗费用审核结算及结算程序的建立和系统维护，为参保人员提供业务咨询及服务，定期向市人力资源和社会保障部门提交意外伤害险经营管理和资金运行分析情况报告。
第三章 资金筹集
　第七条 意外伤害险保险费缴费标准为2元/ 月/人（全年24元/人）。意外伤害险保险费从职工基本医疗保险个人账户金中缴纳，享受公务员医疗补助人员从公务员补助金中划扣，由市医疗保险管理服务中心协助承办意外伤害险的受托保险公司与参保人员签订意外伤害险服务协议，依据签订人数统一划拨资金，随基本医疗保险费一并缴纳。
　意外伤害险缴费标准可根据实际运行情况作相应调整。
　第八条 意外伤害险的计算年度与基本医疗保险一致（按自然年度计算）。
第四章 保险待遇标准和给付
　第九条 参保人员发生意外伤害经审定后享受意外伤害医疗费给付待遇。意外伤害医疗费给付实行定点医疗机构“一站式”结算。
　第十条 意外伤害险医疗费待遇标准与给付办法：
　（一）参保人员因意外伤害发生的符合基本医疗保险规定的医疗费用，由意外伤害险支付。意外伤害险支付的起付标准、支付比例及最高支付限额按照职工基本医疗保险和大病医疗保险住院支付管理规定执行。
　（二）参保人员自意外伤害发生5日内（死亡的48小时内）向意外伤害险服务中心报案，经意外伤害险服务中心调查核实符合意外伤害险支付条件的，予以系统审核通过处理，符合意外伤害险支付条件的住院费用，由定点医疗机构垫付，出院结算时由意外伤害险管理网络系统进行“一站式”结算处理。未予审核通过或应由第三方责任人员负担的医疗费用，不得纳入意外伤害险费用中支付。定点医疗机构定期与意外伤害险服务中心结算垫付费用。
　（三）参保人员因突发疾病造成身体意外伤害，意外伤害医疗费用由意外伤害资金给付。因癫痫发作、精神病发作、病理性骨折或脑卒中等突发疾病造成身体意外伤害的，发生医疗费用由基本医疗保险和大病补充医疗保险基金按规定支付。
　（四）参保人员同时诊治意外伤害伤病和其他疾病的，意外伤害伤病医疗费由意外伤害险支付，与意外伤害无关的其他疾病医疗费用按规定由基本医疗保险基金和大病补充医疗保险按有关规定支付。
　第十一条 由第三人承担的意外伤害事故赔偿责任，经有关部门认定参保人员应承担部分责任的，其个人承担的部分医疗费用由意外伤害险给付。
　第十二条 应由第三人全额承担的医疗费用，无法确定第三人或第三人不支付的，经有关部门核定，意外伤害险服务中心可根据参保人员先行支付申请，从意外伤害险中先行给付。不符合先行支付条件的，意外伤害险服务中心应在5个工作日内书面告知参保人员，并说明不予先行支付的理由。
　意外伤害险先行支付第三人应承担的医疗费用的，参保人员需将追偿权力转移于受托保险公司，由受托保险公司负责向第三人追偿。追偿所得资金，用于偿还意外伤害险先行给付部分。
　第十三条 太原市职工基本医疗保险定点医疗机构为意外伤害险定点医疗机构。参保人员意外伤害后应在定点医疗机构就医。省内定点医疗机构因技术、设备等原因不能满足就医需求时，可按基本医疗保险转外就医管理规定执行。参保人员在异地发生的符合意外伤害险支付条件的医疗费用，按基本医疗异地就医管理办法执行。
第五章 申报和给付
　第十四条 参保人员或法定受益人申报意外伤害时，应提供参保人员职工基本医疗保险诊疗手册或社会保障卡作为意外伤害险待遇给付凭证。申报主体和材料符合规定的，意外伤害险服务中心应及时受理，并告知给付医疗费待遇流程。不符合相关规定的，书面告知不予受理决定。
　第十五条 参保人员发生意外伤害，自事故发生之日起两年内未提出申请的，视为自动放弃本次意外伤害给付要求。
　第十六条 参保人员因突发（含突发疾病）、外来、非本人意愿意外事故造成身体意外伤害产生的符合基本医疗保险规定的医疗费，由意外伤害资金给付。参保人员有下列情形之一的，不在意外伤害保险责任之列：
　（一）隐瞒、欺诈的；
　（二）自伤、自残、自杀的；
　（三）受益人主观故意造成参保人员死亡、残疾的；
　（四）酒后驾驶、无证驾驶、持无效驾驶执照驾驶、驾驶无有效行驶证的机动交通工具造成伤害的；
　（五）醉酒、吸毒，或因受酒精、毒品、管制药物影响而导致意外伤害的；
　（六）因堕胎、分娩、食物中毒、医疗事故、接受或自行诊疗护理导致意外以及非因意外伤害导致流产的；
　（七）因违反治安管理法律法规行为导致意外伤害的；
　（八）赔偿责任应当由第三人承担的；
　（九）补偿责任应当由工伤保险、基本医疗保险、生育保险承担的；
　（十）在境外发生意外伤害医疗费用的；
　（十一）战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱导致的；
　（十二）核爆炸、核辐射或核污染导致的。
第六章 委托管理协议
第十七条　市医疗保险管理服务中心与受托保险公司签订委托管理协议。受托保险公司应严格按照协议约定管理资金，接受市医疗保险管理服务中心监督管理。
　第十八条 委托管理协议基本条款应明确保障范围、合同效力、保险申请及给付等基本事项；责任条款应明确保险责任、责任免除等内容。
　第十九条　受托商业保险公司应严格按照协议约定向参保人员或合法受益人审核给付相关费用，提供相关服务。
　受托商业保险公司未能按照协议约定正确履行的，应承担违约责任，情节严重的，市人力资源和社会保障行政部门可与之提前终止协议。
第七章 附则
　第二十条 本办法自发布之日起施行。

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